【事業対象者用】介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
どんな時に必要？
はつらつシニア支援事業を利用するには、利用するサービスの内容を具体的に盛り込んだケアプランを作成する必要があります。市内10ヶ所の高齢者総合相談センターまたは居宅介護支援事業所が担当、作成しますので、依頼する事業所が決まりましたら市へ提出してください。
また、事業所を変更する場合にも届出をしてください。
なお、ケアマネジメント作成に係る自己負担はありません。
申請方法
窓口申請（郵送申請も可能）
この届出は本人または家族でもできますが、依頼する高齢者総合相談センターや居宅介護支援事業所に届出してもらうこともできます。
なお、提出の際は、高齢者総合相談センターまたは市が実施する基本チェックリスト（下記）に該当したことをご確認の上、ご提出ください。
申請・届出書ダウンロード
【事業対象者用】介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 20.0KB)
【事業対象者用】介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 140.2KB)
記入例
（記入例）介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 182.0KB)
基本チェックリスト
この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
認定 電話番号: 0761-24-8147 ファクス:0761-23-3243
指定・給付 電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
地域包括ケア 電話番号: 0761-24-8053 ファクス:0761-23-3243
電話番号: 0761-24-8168 ファクス:0761-23-3243
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更新日：2023年12月01日