ケアマネージャー向け
要介護認定の申請
申請の時に必要なもの
- 申請書
介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 - 主治医意見書
- マイナンバーカードと申請代行者の身分証明書
- 介護保険被保険者証
- 医療保険被保険者証
- 申請者が成年後見人、補佐人、補助人の場合は、登記事項証明書の写し
- （注意）マイナンバーカード、介護保険被保険者証、医療保険被保険者証がお手元にない場合は、持参しなくても結構です。
万が一、申請を取り下げることになった場合、市に取り下げを申し出ます
要介護・要支援認定の申請後に、介護サービスを利用する予定がなくなるなど、認定申請が不要となった場合は、申請の取り下げをお願いします。
更新申請中に心身の状態や介護の必要の度合いに変化があり、変更申請を行う場合は、更新申請を取り下げてから、変更申請を行ってください。
対象者
- 現在介護保険の認定申請中の方
- 要介護認定結果通知書が発送されていない方
取下げ日
長寿介護課の受付窓口での申出書受理日となります。なお、死亡の場合は、他の手続きと同時にお見送りデスクで行います。
受付窓口
小松市役所長寿介護課の窓口
申請方法
受付窓口、郵送で可能です。ファクスまたは電子メールでの申請は受付できません。
訪問調査
市の調査員、または市から委託を受けた調査員が家庭を訪問し、心身の状態など74項目について調査します。
認定調査票特記事項Ver.2024 (Wordファイル: 66.5KB)
認定調査票 記載上の注意事項 (PDFファイル: 885.4KB)
認定調査を委託している事業所の方向け
年度途中で新たに調査員になられた方、または異動・退職等により調査員をやめられる方がいらっしゃる場合は、認定調査員名簿異動届をご提出ください。
認定調査の請求書と実績報告書は、認定調査実施月の翌月10日までにご提出ください。
小松市債権者登録届出書は、債権者登録されていない事業所のみ、併せて提出が必要です。登録の有無については、下記担当までお問い合わせください。
認定調査委託請求書・実績報告書（令和5年3月現在） (Excelファイル: 36.3KB)
小松市債権者登録届出書 (Excelファイル: 49.5KB)
要介護認定の同行調査について
小松市では、市内施設等に従事されている初任者の介護認定調査員の初回の認定調査に、市の認定調査員を派遣し、調査方法や特記事項の記載方法について、助言を行っています。（同行調査といいます。）
市内の居宅介護支援事業者や介護保険施設等に従事されている方は、必ず同行調査を実施していただきますので、下記添付書類をご確認の上、担当までご連絡ください。
要介護認定における同行調査の取扱いについて (Wordファイル: 35.0KB)
【様式】要介護認定同行調査依頼表 (Wordファイル: 39.5KB)
介護サービス事業所・施設向け
介護サービス計画作成等に関する認定結果等情報提供請求書 (Wordファイル: 29.5KB)
【要介護・要支援者用】居宅・予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書
介護保険被保険者証等または要介護認定結果通知受け取りの委任ついて
被保険者本人に代わって、別世帯の家族、介護支援専門員（ケアマネジャー）、高齢者総合相談センター職員、または施設・医療機関などの職員が、要介護認定等結果通知書及び介護保険被保険者証等を受け取りする場合、委任状の提出があれば受け取りが可能です。
申請場所
長寿介護課窓口
必要書類
- 委任状
- 代理人の本人確認書類（マイナンバーカード等、顔写真付のものは1点。顔写真がないものは2点必要）をお持ちください。代理人が事業所等の職員等である場合は、事業所等が確認できるものとその職員等であることが確認できる書類も必要です。
委任状の記載事項
-
委任者本人又はケアマネージャーが代理記入してください。
委任者本人がけがや障害など身体の状況により記入ができない場合は、代理人が代筆することができます。
委任状記入例（被保険者本人記載） (PDFファイル: 168.6KB)
委任状記入例（代理人記入） (PDFファイル: 169.7KB)
委任状記入例（ケアマネジャー記載） (PDFファイル: 170.6KB)
委任状記入例（被保険者本人記載・ケアマネジャー受取） (PDFファイル: 168.3KB)
介護保険関係書類送付先（登録・変更・廃止）届について
介護保険関係書類の送付先を被保険者本人以外にする場合、または既に登録している送付先を変更または廃止する場合に、下記の申請書に記入のうえ、長寿介護課窓口に提出してください。郵送の場合は、届出される方の本人確認ができる書類（下記のとおり）写しを添付し、長寿介護課宛てに送付してください。
対象
- 施設へ入所などにより、長寿介護課からの通知が手元に届かない場合
- 認知症の方が書類を紛失してしまうため、家族の方が受け取りたい場合など
申請場所
長寿介護課窓口または郵送（申請者の本人確認書類写しの添付が必要）
必要書類
- 介護保険関係書類送付先（登録・変更・廃止）届
- 申請者の方の本人確認ができる書類（下記のAまたはB）
- 申請者が成年後見人、補佐人、補助人の場合は、登記事項証明書の写し
A ） 1点だけで本人確認が可能なもの（官公署が発行した写真付の証明書）
マイナンバーカード（通知カードは不可）、運転免許証、パスポート、顔写真付の住民基本台帳カード、在留カード、障害者手帳など
B ） 2点の組み合わせが必要なもの
健康保険証、介護保険等の被保険者証、年金手帳、年金証書、顔写真のない住民基本台帳カードなどの官公署が発行した証明書などを2点
注意事項
- 当該届出に伴い、長寿介護課・医療保険課・納税課からの送付される書類のうち、介護保険関係（給付・認定・介護保険料・小松市高齢者福祉サービス関係）の送付先が変更となります。
- 送付先を登録しても、宛名にはご本人の氏名も印字されますのでご了承ください。
- 変更後の送付先において配達不能による返戻等があった場合は、本人の住民票登録地へ送付する場合があります。
- 本届出を提出された後でも、事務処理の都合により、送付書類が行き違いにて変更前の送付先へ発送される場合がありますので、ご了承ください。
- 郵送での申請も可能ですが、申請者の本人確認書類を忘れずに同封してください。
（免許証、健康保険証の記号・番号は黒塗りするなどしてください）
介護保険関係送付先（登録・変更・廃止） (Excelファイル: 17.4KB)
介護保険被保険者証等の再交付申請について
介護保険被保険者証等を紛失または破損した場合は、申請により再交付いたします。
申請対象
介護保険被保険者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証
申請場所
長寿介護課窓口または郵送（申請者の本人確認書類写しの添付が必要）
必要書類
- 介護保険 被保険者証等再交付申請書
- 申請者の方の本人確認ができる書類（下記のAまたはB）
- 申請者が成年後見人、補佐人、補助人の場合は、登記事項証明書の写し
A ） 1点だけで本人確認が可能なもの（官公署が発行した写真付の証明書）
マイナンバーカード（通知カードは不可）、運転免許証、パスポート、顔写真付の住民基本台帳カード、在留カード、障害者手帳など
B ） 2点の組み合わせが必要なもの
健康保険証、介護保険等の被保険者証、年金手帳、年金証書、顔写真のない住民基本台帳カードなどの官公署が発行した証明書などを2点
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 24.0KB)
介護保険サービスの利用がない方への 「要介護・要支援認定更新のお知らせ」通知(更新勧奨)の終了について
この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課(認定)
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8147 ファクス:0761-23-3243
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更新日：2024年07月01日