【要介護・要支援者用】居宅・予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書
申請方法
郵送での申請も可能
どんな時に必要？
在宅サービスを利用するには、利用するサービスの内容を具体的に盛り込んだ介護サービス計画（ケアプラン）を作成する必要があります。居宅介護支援事業者が作成しますので、依頼する事業者が決まりましたら市へ提出してください。
また、事業者を変更する場合にも届出してください。
なお、介護サービス計画作成に係る自己負担はありません。
申請時にお持ちいただくもの
- 介護保険被保険者証
- 印鑑
申請時の注意事項
この届出は本人または家族でもできますが、依頼する居宅介護支援事業者に届出してもらうこともできます。
申請・届け出書ダウンロード
【要介護・要支援者用】居宅・予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 21.5KB)
【要介護・要支援者用】居宅・予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 164.2KB)
記入例
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（要支援の場合） (PDFファイル: 191.3KB)
この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課(指定・給付)
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
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更新日：2023年12月20日