はつらつシニア支援事業 関係様式
はつらつシニア支援事業関係の書類様式を掲載しています。
はつらつシニア支援事業に関する指定申請書等
はつらつシニア支援事業の指定申請等を行う場合は、下記様式を使用して提出してください。
（必要書類についても下記エクセルに記載されております。）
R7年4月～（通所・訪問）提出書類様式一覧 (Excelファイル: 222.9KB)
【様式第1号・第3号（新規・更新）】申請書 (Wordファイル: 84.5KB)
【様式第4号・第5号（変更・廃止等）】申請書 (Wordファイル: 19.5KB)
（注意）はつらつシニア支援事業（通所型サービス）における、サービス提供体制強化加算の届出に必要な添付書類である参考様式1－1、1－2、2－1、2－2については、指定申請等に関する様式集のページよりダウンロードしてください。
介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
【事業対象者用】介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 18.9KB)
【事業対象者用】介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 122.5KB)
（記入例）介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 165.4KB)
【要支援者用】予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 21.1KB)
【要支援者用】予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 154.1KB)
関連書類
興味・関心チェックシート (Excelファイル: 30.0KB)
※R6年10月からは、課題整理総括表に代わり、生活機能評価票を利用ください。
基本チェックリスト
この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
認定 電話番号: 0761-24-8147 ファクス:0761-23-3243
指定・給付 電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
地域包括ケア 電話番号: 0761-24-8053 ファクス:0761-23-3243
電話番号: 0761-24-8168 ファクス:0761-23-3243
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更新日：2025年03月14日