居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

要介護・要支援認定者が、指定事業所で介護保険対象の特定福祉用具購入を行った場合、その費用の一部を支給します。

費用の支給方法については、以下の2通りがあります。

※必ず申請の前に、担当ケアマネジャー又は特定福祉用具販売事業者にご相談ください。

※受領委任払いは令和7年1月から開始いたします。詳しい内容についてはページ下部をご覧ください。

要介護・要支援認定者が心身の機能が低下した場合に、家庭内で自立した生活を営むためや、介護者の負担を軽減するために必要となった時

窓口でのみ申請

1. 支給申請書
2. 領収書（本人名義）
3. 購入した福祉用具のパンフレット（コピー可）

• 「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。
• 指定事業所以外で購入された福祉用具は対象となりません。

・償還払い用

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【償還払い用】(Excelファイル:19KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【償還払い用】(PDFファイル:96KB)

・受領委任払い用

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（様式第4号）(Excelファイル:18.9KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（様式第4号）(PDFファイル:100.8KB)

・要綱

小松市介護保険福祉用具受領委任払い実施要綱(PDFファイル:120.5KB)

対象者（注釈1）は市への登録が済んでいる福祉用具販売事業者（注釈2）から福祉用具を購入後、申請を行った場合に利用できます。 

（注釈1.）について、受領委任払いは、被保険者が以下の場合、利用できません。

・介護保険料の滞納があり、介護保険給付の制限を受けている場合

・施設入所中、医療機関へ入院中の場合等

（注釈2.）について、登録事業者の一覧は以下のとおりです。

【R7.4.24現在】福祉用具購入費受領委任払い事業者登録一覧(PDFファイル:218.4KB)

特定福祉用具販売事業所の方につきましては、「受領委任払い事業所登録について」もご確認ください。

介護保険福祉用具購入費の利用者に対して、小松市で受領委任払いによる支給を行うためには事前に小松市へ事業所登録が必要です。登録においては、以下の書類を長寿介護課まで提出してください。市で提出された申請書を確認後、登録通知書をお送りします。

提出書類

・ 登録申請書兼誓約書（様式第1号）
 （必ず登録申請書と誓約書を両面刷りにして提出してください）

様式

小松市介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録申請書兼誓約書（様式第1号）(Wordファイル:40.5KB)

小松市介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書（様式第2号）(Wordファイル:34.5KB)

事業廃止・休止・再開届出書（様式第3号）(Wordファイル:20.2KB)