医療費が高額になったとき(高額療養費)
同じ月内の医療費の窓口負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により、高額療養費として支給されます。70歳未満と70歳以上75歳未満では、自己負担限度額が異なります。
(注意)あらかじめ限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）の交付を受け、支払窓口で提示すると、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。 詳しくは下記をご覧ください。
また、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※ご利用にあたっての注意事項
・国民健康保険税に滞納がある場合は医療機関等で認定区分が確認できません。（医療保険課にご相談ください）
・世帯主や国保加入者の所得の申告がない場合には、正しい区分が確認できない場合があります。
・直近12か月の入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、入院時の食事療養費の減額を受ける場合は、別途申請手続きが必要です。
高額療養費のポイント
- 月ごと（1日から末日まで）にかかった医療費で計算します。
- 同じ医療機関でも、入院・外来・歯科は別計算になります。
（ただし、70歳以上75歳未満の人は、区別なく合算できます） - 差額ベッド代、食事代など、保険診療対象外の医療費は計算に含みません。
- 診療月の翌月から申請を受付します。
申請について
申請に必要なものについて
「国民健康保険高額療養費支給申請書」のページをご覧ください
申請の簡素化について（令和4年5月診療分から）
従来、高額療養費の支給を受けるためには診療月ごとに申請が必要でしたが、令和4年5月診療分からは、過去に高額療養費の申請手続きをしたことがある世帯主は、指定した口座に自動的に支給されます。
以下の場合は簡素化の対象となりません（申請が必要となります）のでご注意ください
- 国民健康保険税に未納がある場合
- 世帯主が変更となった場合
- 令和4年4月以前の診療分
注意事項
- 世帯主以外の口座に振り込みを希望する場合、世帯主の委任状が必要です。委任状の様式はこちら。
- 世帯主の振込口座を変更する場合、再度、国民健康保険高額療養費支給申請書の提出が必要です。
申請してから支給されるまで
- 診療月の3～4ヵ月後の25日に支給されます。
- 支給対象となる人には「国民健康保険高額療養費支給決定通知書」をお送りします。支給額、支給日等記載しておりますのでご確認ください。
(注意)
- 支給日が休日の場合は、金融機関の前営業日になります。
- 支給日は予定より遅れる場合もあります。
自己負担限度額
70歳未満の人の場合
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 901万円超 | 252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ （4回目以降：140,100円） |
| イ | 600万円超 901万円以下 |
167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ （4回目以降：93,000円） |
| ウ | 210万円超 600万円以下 |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ （4回目以降：44,400円） |
| エ | 210万円以下 | 57,600円 （4回目以降：44,400円） |
| オ | 住民税非課税 | 35,400円 （4回目以降：24,600円） |
(注意)
- 所得＝世帯内のすべての国保加入者の総所得金額からそれぞれ基礎控除額43万円（注釈1）を差し引いた金額の合計額
- 4回目以降とは、過去12カ月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あったときに、4回目から適用される限度額です。石川県内で他の市町へ転居しても、住民票の世帯構成が同じ等の条件を満たしている場合は、高額療養費の支給回数は引き継がれます。
- 所得区分の判定をするためには所得の申告が必要です。
（注釈1）令和2年度分までは33万円。令和3年度から変更されました。
70歳以上75歳未満の人の場合
| 所得区分 | 外来＋入院（世帯ごと計算） |
|---|---|
|
現役並み所得3 |
252,600円+(医療費ー842,000円)×1% (注意)4回目以降 140,100円 |
|
現役並み所得2 |
167,400円+(医療費ー558,000円)×1% (注意)4回目以降 93,000円 |
|
現役並み所得1 |
80,100円+(医療費ー267,000円)×1% |
| 所得区分 | 外来のみ (個人ごと計算) |
外来+入院 (世帯ごと計算) |
|---|---|---|
| 一般 課税所得145万円未満 |
18,000円 (年間上限:144,000円) |
57,600円 (注意)4回目以降 44,400円 |
| 低所得者2 低所得1以外の人(住民税非課税) |
8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者1 年金収入80万円以下など(住民税非課税) |
8,000円 | 15,000円 |
(注意)
課税所得＝総所得金額等から基礎控除額43万円（注釈1）および配偶者控除、扶養控除、社会保険料控除、生命保険料控除などを差し引いた金額
（注釈1）令和2年度分までは33万円。令和3年度から変更されました。
計算の条件
70歳未満の人の場合
- 受診者ごとに別々に計算します。
- 医療機関（病院や診療所など）ごとに計算します。
- 同じ医療機関でも、入院と外来は別計算、医科と歯科は別計算します。
- 院外処方で調剤を受けたときは、処方した医療機関と合算して計算します。
1～4で別々に計算したもののうち、合計が21,000円を超えるものが高額療養費の合算対象になります。
計算の対象となる医療費の合計が自己負担限度額を超えた場合に、その差額が支給されます。
70歳以上75歳未満の人の場合
(注意)70歳から75歳未満の方の場合の自己負担限度額は、医療機関の区別なく、すべて合算することができます。
低所得・一般の人
- 外来は、個人ごとに自己負担額を合算し、個人ごとの自己負担限度額を超えた分が支給されます
- 入院を含む場合は、すべての自己負担額を合算し、世帯ごとの自己負担額を超えた分が支給されます。
現役並み所得の人
すべての自己負担額を合算し、世帯ごとの自己負担額を超えた分が支給されます。
【例】
- 所得区分：ウ・一般
- 窓口負担：70歳以上の人は2割、70歳未満の人は3割
- 70歳以上の人：外来限度額18,000円、高齢世帯限度額57,600円
- 70歳未満の人：（世帯限度額）…80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
【窓口負担額】
- 父（73歳）（窓口負担2割）
外来 20,000円、入院 35,000円 （総医療費 275,000円） - 母（71歳）（窓口負担2割）
外来 11,000円 （総医療費 55,000円） - 子（45歳）（窓口負担3割）
入院 72,000円 （総医療費 240,000円）
1.まず、前期高齢者（父・母）の人について、個人の外来限度額を超えた分を計算します。
- 父の外来：20,000円－18,000円＝2,000円
- 母の外来：18,000円未満なので、高額療養費該当なし
- 高額療養費支給額：2,000円
(注意)父の18,000円の限度額、母の外来分は負担している金額として繰り越します。
2.次に、前期高齢者（父・母）の人の外来限度額と入院負担額を合計し、高齢世帯限度額を超えた分を計算します。
- 父の外来繰越：18,000円
- 母の外来繰越：11,000円
- 父の入院：35,000円
- 高額療養費支給額：18,000円＋11,000円＋35,000円－57,600円＝6,400円
(注意)高齢世帯限度額の57,600円は次に繰り越します。
3.さらに、70歳未満の人の分を含め、世帯全体の合計から限度額を超えた分が払い戻されます。
- 高齢世帯限度額（繰越分）：57,600円
- 子の入院分：72,000円
（世帯の総医療費（10割の額）は570,000円） - 高額療養費支給額：57,600円＋72,000円－{80,100円＋（570,000円－267,000円）×1％}＝46,470円
世帯の高額療養費 2,000円＋6,400円＋46,470円＝54,870円
医療費が高額になった場合は高額療養費資金貸付制度があります。
この記事に関するお問い合わせ先
医療保険課(国保 給付・資格)
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8059 ファクス:0761-23-6401
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更新日：2024年02月26日