医療費支給申請書

こども医療費、ひとり親家庭等医療費において、保険診療分にかかる本人負担額を支払った場合、申請してください。

窓口または郵送

• こども医療費受給者証
• ひとり親家庭等医療費受給者証（受給資格がある父または母のみ）
• 保険情報がわかるもの〈健康保険証、マイナ保険証、資格確認書、資格情報のお知らせ（A4判）〉
• 領収書（患者氏名、保険診療点数、医療機関の領収印のあるものでコピーは不可）または領収証明書（保険診療点数が記載されていない領収書の場合）
• 手続きに来庁される方の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、資格確認書など顔写真付でないものは2点）
• 医療費支給申請書

（注意）郵送で申請の場合、申請者（保護者）の本人確認書類の写し、受診者の保険情報がわかるものの写しを同封してください。

下記よりダウンロードいただき、ご利用ください。

また、市役所子育て支援課・南支所・駅前行政サービスセンターにも備えてあります。

詳しい制度内容は、こちらをご覧ください。