後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書・長期入院日数届出書
申請方法
郵送または窓口での申請
窓口：小松市役所本庁舎内医療保険課、小松駅前行政サービスセンター、南支所
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
どんな時に必要？
資格確認書の交付を希望する場合
下記の申請理由の場合は、資格確認書を交付します。
●マイナンバーカードの紛失、または更新中のため有効なマイナンバーカードが手元にない
●マイナンバーカードを返納する予定がある
●要介助者のためマイナンバーカードでの受診が困難 等
任意記載事項の併記を希望する場合
●自己負担限度額等の適用区分
自己負担限度額等の適用区分が記載された資格確認書を医療機関に提示することで、窓口での医療費の請求が自己負担限度額まで止まります。また、世帯全員が住民税非課税の人は、入院中の食事負担額が一般の人より低額になります。
●特定疾病区分
特定疾病受領証の交付に代わり、任意記載事項として資格確認書に記載することが可能です。
申請時にお持ちいただくもの
- 窓口に来られる人の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、資格確認書など顔写真付でないものは2点）
- 対象者のマイナンバーカードまたは通知カード
- 別世帯の代理人が申請する場合は、被保険者の代理権確認書類1点（例：マイナンバーカード、運転免許証、資格確認書等）
郵送の場合は1,2,3の写しを申請書に添付してください。
長期入院日数届出書
どんな時に必要？
高額療養費の自己負担限度額の区分が住民税非課税世帯（区分2）で、過去1年間で入院日数が90日を超えた場合、申請により、申請月の翌月から入院食事代が安くなります。
申請時にお持ちいただくもの
- 窓口に来られる人の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、資格確認書など顔写真付でないものは2点）
- （過去12ヶ月で90日を超える入院をした人は）病院の証明書等、入院日数の分かる書類
- 対象者のマイナンバーカードまたは通知カード
- 別世帯の代理人が申請する場合は、被保険者の代理権確認書類1点（例：マイナンバーカード、運転免許証、資格確認書等）
郵送の場合は1,3,4,の写しと、2を申請書に添付してください
申請・届出書ダウンロード
申請書
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 (PDFファイル: 272.6KB)
記入例
この記事に関するお問い合わせ先
医療保険課(後期高齢者医療)
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8148 ファクス:0761-23-6401
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更新日：2024年12月02日