高額貸付申請書
申請方法
郵送もしくは窓口で申請
どんな時に必要？
国民健康保険に加入する世帯の世帯主が、高額療養費の貸付を希望する場合
詳しくは下記をご覧ください。
申請に必要なもの
- 窓口に来られる人の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、資格確認書など顔写真付でないものは2点）
- 医療機関からの請求書又は領収書
- 世帯主のマイナンバーカードまたは通知カード
- 療養を受けた被保険者のマイナンバーカードまたは通知カード
- 世帯主名義の振込先のわかるもの
- 別世帯の代理人が申請する場合は、世帯主の委任状または世帯主の代理権確認書類1点（例：マイナンバーカード、運転免許証、資格確認書等）
郵送で申請される場合は、1～4.6の写し（委任状は原本）を申請書に添付してください。
申請・届け出書ダウンロード
記入例
この記事に関するお問い合わせ先
医療保険課(国保 給付・資格)
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8059 ファクス:0761-23-6401
お問い合わせはこちらから
更新日：2024年12月02日