国民健康保険特定疾病認定申請書
申請方法
郵送もしくは窓口での申請
どんな時に必要？
厚生労働大臣が指定する特定の病気で長期療養を要する場合
申請に必要なもの
- 窓口に来られる人の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、資格確認書など顔写真付でないものは2点）
- 特定疾病認定申請書（特定疾病に関する意見書欄を、当該疾病にかかる治療を受けている医療機関の医師に記入してもらってください。）
- 世帯主のマイナンバーカードまたは通知カード
- 療養を受けた被保険者のマイナンバーカードまたは通知カード
- 別世帯の代理人が申請する場合は、世帯主の委任状または世帯主の代理権確認書類1点（例：マイナンバーカード、運転免許証、資格確認書等）
郵送で申請される場合は1、3～5の写し（委任状は原本）を申請書に添付してください。
申請時の注意事項
当該疾病にかかっていることが明らかになる医師の証明書や、小松市国民健康保険に加入前の保険者が発行した特定疾病療養受療証、医療券等の写しの添付があった場合は、特定疾病に関する意見書の欄は記入を要しません。
申請・届け出書ダウンロード
国民健康保険特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 159.9KB)
記入例
この記事に関するお問い合わせ先
医療保険課(国保 給付・資格)
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8059 ファクス:0761-23-6401
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更新日：2024年12月02日