後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書
申請方法
郵送での申請も可能
どんな時に必要？
認定証を保険証と併せて医療機関に提示することで、窓口での医療費の請求が自己負担限度額まで止まります。また、世帯全員が住民税非課税の人は、入院中の食事負担額が一般の人より低額になります。
ただし、所得によっては認定証の対象とならない場合があります。
申請時にお持ちいただくもの
- 窓口に来られる人の身元確認書類（運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、健康保険証など顔写真付でないものは2点）
- 印鑑（認印）（本人が署名する場合は不要）
- （過去12ヶ月で90日を超える入院をした人は）病院の証明書等、入院日数の分かる書類
- 対象者の個人番号カードまたは通知カード
申請時の注意事項
住所地以外に送付を希望する場合は、「証送付先」欄に送付先を記入して下さい。
申請・届け出書ダウンロード
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更新日：2019年07月01日