更新日:2021年10月01日

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

申請方法

郵送または窓口での申請

窓口:小松市役所本庁舎内医療保険課、小松駅前行政サービスセンター、南部行政サービスセンター、指定10郵便局及び各行政連絡所(取次ぎのみ)

どんな時に必要?

認定証を保険証と併せて医療機関に提示することで、窓口での医療費の請求が自己負担限度額まで止まります。また、世帯全員が住民税非課税の人は、入院中の食事負担額が一般の人より低額になります。

ただし、所得によっては認定証の対象とならない場合があります。

申請時にお持ちいただくもの

  1. 窓口に来られる人の身元確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、健康保険証など顔写真付でないものは2点)
  2. 印鑑(認印)(本人が署名する場合は不要)
  3. (過去12ヶ月で90日を超える入院をした人は)病院の証明書等、入院日数の分かる書類
  4. 対象者のマイナンバーカードまたは通知カード
  5. 別世帯の代理人が申請する場合は、被保険者の代理権確認書類1点(例:マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等)

郵送の場合は 1,4,5の写しを申請書に添付してください。

申請時の注意事項

住所地以外に送付を希望する場合は、「証送付先」欄に送付先を記入して下さい。

申請・届け出書ダウンロード

区分1または2の人

記入例

現役並み所得者1または2の人

記入例

この記事に関するお問い合わせ先

医療保険課(後期高齢者医療)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8148 ファクス:0761-23-6401
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