後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書
申請方法
どんな時に必要？
認定証を保険証と併せて医療機関に提示することで、窓口での医療費の請求が自己負担限度額まで止まります。また、世帯全員が住民税非課税の人は、入院中の食事負担額が一般の人より低額になります。
ただし、所得によっては認定証の対象とならない場合があります。
申請時にお持ちいただくもの
- 窓口に来られる人の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、健康保険証など顔写真付でないものは2点）
- 印鑑（認印）（本人が署名する場合は不要）
- （過去12ヶ月で90日を超える入院をした人は）病院の証明書等、入院日数の分かる書類
- 対象者のマイナンバーカードまたは通知カード
- 別世帯の代理人が申請する場合は、被保険者の代理権確認書類1点（例：マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）
郵送の場合は 1,4,5の写しを申請書に添付してください。
申請時の注意事項
住所地以外に送付を希望する場合は、「証送付先」欄に送付先を記入して下さい。
申請・届け出書ダウンロード
区分1または2の人
適用標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 (PDFファイル: 89.8KB)
記入例
適用標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書（記入例） (PDFファイル: 121.6KB)
現役並み所得者1または2の人
限度額適用認定交付申請書 (PDFファイル: 68.0KB)
記入例
- この記事に関するお問い合わせ先
-
医療保険課(後期高齢者医療)
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8148 ファクス:0761-23-6401
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更新日：2021年10月01日