更新日:2021年03月02日

高額療養費資金貸付申込書

申請方法

郵送もしくは窓口で申請

どんな時に必要?

国民健康保険に加入する世帯の世帯主が、高額療養費の貸付を希望する場合

申請時にお持ちいただくもの

郵送の場合は、2、5、6、7の写しを申込書に添付してください。

  1. 医療機関からの請求書又は領収書 
  2. 被保険者証 
  3. 世帯主の振込先
  4. 印鑑(自署の場合は不要)
  5. 世帯主のマイナンバーカードまたは通知カード
  6. 療養を受けた被保険者のマイナンバーカードまたは通知カード
  7. 窓口に来られる方の身元確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、健康保険証など顔写真付でないものは2点)
  8. 別世帯の代理人が申請する場合は、世帯主の代理権確認書類1点(例:マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等)

申請時の注意事項

貸付要件

高額療養費の支給を受ける見込みがあり、医療機関から請求があった場合、又はその費用を支払った世帯主が対象です。

貸付額

高額療養費支給見込み額の10分の8が限度です。(無利子)

貸付期間

高額療養費の支給を受ける日まで

申請・届け出書ダウンロード

記入例

この記事に関するお問い合わせ先

医療保険課(国保 給付・資格)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8059 ファクス:0761-23-6401
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