国民健康保険高額療養費支給申請書

郵送での申請も可能

高額療養費の支給を受けようとする場合

(注意)高額療養費とは、同じ月内の医療費の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として払い戻しされます。

1. 国民健康保険被保険者証
2. 世帯主の振込先
3. 印鑑
4. 領収書など支払ったことが分かるもの
5. 世帯主の個人番号カードまたは通知カード
6. 療養を受けた被保険者の個人番号カードまたは通知カード
7. 窓口に来られる方の身元確認書類（運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、健康保険証など顔写真付でないものは2点）

• 暦月ごとの診療について計算します。
• 2つ以上の病院・診療所にかかった場合は別々に計算します。
• 同じ病院・診療所でも歯科は別計算。また外来・入院も別計算します。
• 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料等は支給の対象外です。
• 電話番号は忘れずに記入して下さい。