更新日:2021年10月01日

国民健康保険高額療養費支給申請書

申請方法

郵送または窓口での申請

窓口:小松市役所医療保険課、小松駅前行政サービスセンター、南部行政サービスセンター、指定10郵便局及び各行政連絡所

どんな時に必要?

高額療養費の支給を受けようとする場合

(注意)高額療養費とは、同じ月内の医療費の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として払い戻しされます。

申請時にお持ちいただくもの

  1. 国民健康保険被保険者証
  2. 世帯主の振込先
  3. 印鑑(自署の場合は不要)
  4. 領収書など支払ったことが分かるもの
  5. 世帯主のマイナンバーカードまたは通知カード
  6. 療養を受けた被保険者のマイナンバーカードまたは通知カード
  7. 窓口に来られる方の身元確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、健康保険証など顔写真付でないものは2点)
  8. 別世帯の代理人が申請する場合は、世帯主の代理権確認書類1点(例:マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等)

郵送の場合は 1、4~8の写しを申請書に添付してください。

申請時の注意事項

  • 暦月ごとの診療について計算します。
  • 2つ以上の病院・診療所にかかった場合は別々に計算します。
  • 同じ病院・診療所でも歯科は別計算。また外来・入院も別計算します。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料等は支給の対象外です。
  • 電話番号は忘れずに記入して下さい。

申請・届け出書ダウンロード

記入例

この記事に関するお問い合わせ先

医療保険課(国保 給付・資格)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8059 ファクス:0761-23-6401
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