更新日:2019年04月22日

医療費が高額になったとき(高額療養費)

同じ月内の医療費の窓口負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により、高額療養費として支給されます。70歳未満と70歳以上75歳未満では、自己負担限度額が異なります。
(注意)あらかじめ限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付を受け、支払窓口で提示すると、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。 

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高額療養費のポイント

  • 月ごと(1日から末日まで)にかかった医療費で計算します。
  • 同じ医療機関でも、入院・外来・歯科は別計算になります。
    (ただし、70歳以上75歳未満の人は、区別なく合算できます)
  • 差額ベッド代、食事代など、保険診療対象外の医療費は計算に含みません。
  • 診療月の翌月から申請を受付します。
  • 高額療養費支給額は、早くて診療月の2ヵ月後に決定します。

申請に必要なもの

  • 被保険者証
  • 領収書
  • 世帯主の振込先口座番号のわかるもの
  • 印鑑(スタンプ式以外のもの)
  • 世帯主の個人番号カードまたは通知カード
  • 療養を受けた被保険者の個人番号カードまたは通知カード
  • 窓口に来られた人の身元確認書類
    (運転免許証など官公署発行の顔写真付のものは1点、健康保険証など顔写真付でないものは2点)

申請してから支給されるまで

支給額が決定しているものについて

  • 受付日が1日から15日の支給日は、翌月5日
  • 受付日が16日から31日の支給日は、翌月20日

支給額が決定していないものについて

  • 診療月の3ヵ月後の20日

(注意)

  1. 支給日が休日の場合は、金融機関の翌営業日になります。
  2. 支給日は予定より遅れる場合もあります。

自己負担限度額

70歳未満の人の場合

自己負担限度額一覧
所得区分 所得要件 自己負担限度額
901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(4回目以降:140,100円)
600万円超
901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(4回目以降:93,000円)
210万円超
600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(4回目以降:44,400円)
210万円以下 57,600円
(4回目以降:44,400円)
住民税非課税 35,400円
(4回目以降:24,600円)

(注意)

  1. 所得=世帯内のすべての国保加入者の総所得金額からそれぞれ基礎控除(33万円)を差し引いた金額の合計額
  2. 4回目以降とは、過去12カ月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あったときに、4回目から適用される限度額です。石川県内で他の市町へ転居しても、住民票の世帯構成が同じ等の条件を満たしている場合は、高額療養費の支給回数は引き継がれます。
  3. 所得区分の判定をするためには所得の申告が必要です。

70歳以上75歳未満の人の場合

平成30年8月から自己負担限度額が変更となりました。

自己負担限度額一覧
所得区分 外来+入院(世帯ごと計算)

現役並み所得3
課税所得690万円以上

252,600円+(医療費ー842,000円)×1%
(注意)4回目以降 140,100円

現役並み所得2
課税所得380万円以上

167,400円+(医療費ー558,000円)×1%
(注意)4回目以降 93,000円

現役並み所得1
課税所得145万円以上

80,100円+(医療費ー267,000円)×1%
(注意)4回目以降 44,400円

 

所得区分 外来のみ
(個人ごと計算)
外来+入院
(世帯ごと計算)
一般
課税所得145万円未満
18,000円
(年間上限:144,000円)
57,600円
(注意)4回目以降 44,400円
低所得者2
低所得1以外の人(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者1
年金収入80万円以下など(住民税非課税)
8,000円 15,000円

 

平成29年8月から平成30年7月までの自己負担限度額は以下になります。

自己負担限度額一覧(平成30年7月まで)
所得区分 外来のみ
(個人ごと計算)
外来+入院
(世帯ごと計算)
現役並み所得者
課税所得145万円以上
57,600円 80,100円+(医療費ー267,000円)×1%
(注意)4回目以降 44,400円
一般
課税所得145万円未満
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
(注意)4回目以降 44,400円
低所得2
低所得1以外の人
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得1
年金収入80万以下など(住民税非課税)
8,000円 15,000円

計算の条件

70歳未満の人の場合

  1. 受診者ごとに別々に計算します。
  2. 医療機関(病院や診療所など)ごとに計算します。
  3. 同じ医療機関でも、入院と外来は別計算、医科と歯科は別計算します。
  4. 院外処方で調剤を受けたときは、処方した医療機関と合算して計算します。

1~4で別々に計算したもののうち、合計が21,000円を超えるものが高額療養費の合算対象になります。

計算の対象となる医療費の合計が自己負担限度額を超えた場合に、その差額が支給されます。

70歳以上75歳未満の人の場合

低所得・一般の人

  1. 外来は、個人ごとに自己負担額を合算し、個人ごとの自己負担限度額を超えた分が支給されます
  2. 入院を含む場合は、すべての自己負担額を合算し、世帯ごとの自己負担額を超えた分が支給されます。

現役並み所得の人

すべての自己負担額を合算し、世帯ごとの自己負担額を超えた分が支給されます。
(注意)70歳から75歳未満の方の場合の自己負担限度額は、医療機関の区別なく、すべて合算することができます。

【例】

  • 所得区分:ウ・一般
  • 窓口負担:70歳以上の人は2割または1割、70歳未満の人は3割
  • 70歳以上の人:外来限度額18,000円、高齢世帯限度額57,600
  • 70歳未満の人:(世帯限度額)…80,100円+(医療費-267,000円)×1%

【窓口負担額】

  • 父(73歳)(窓口負担1割)
    外来 20,000円、入院 35,000円 (総医療費 550,000円)
  • 母(71歳)(窓口負担2割)
    外来 11,000円 (総医療費 55,000円)
  • 子(45歳)(窓口負担3割)
    入院 72,000円 (総医療費 240,000円)
1.まず、前期高齢者(父・母)の人について、個人の外来限度額を超えた分を計算します。
  • 父の外来:20,000円-18,000円=2,000円
  • 母の外来:18,000円未満なので、高額療養費該当なし
  • 高額療養費支給額:2,000円

(注意)父の18,000円の限度額、母の外来分は負担している金額として繰り越します。

2.次に、前期高齢者(父・母)の人の外来限度額と入院負担額を合計し、高齢世帯限度額を超えた分を計算します。
  • 父の外来繰越:18,000円
  • 母の外来繰越:11,000円
  • 父の入院:35,000円
  • 高額療養費支給額:18,000円+11,000円+35,000円-57,600円=6,400円

(注意)高齢世帯限度額の57,600円は次に繰り越します。

3.さらに、70歳未満の人の分を含め、世帯全体の合計から限度額を超えた分が払い戻されます。
  • 高齢世帯限度額(繰越分):57,600円
  • 子の入院分:72,000円
    (世帯の総医療費(10割の額)は845,000円)
  • 高額療養費支給額:57,600円+72,000円-{80,100円+(845,000円-267,000円)×1%}=43,720円


世帯の高額療養費 2,000円+6,400円+43,720円=52,120円

  • 医療費が高額になった場合は高額療養費資金貸付制度があります。
この記事に関するお問い合わせ先
医療保険サポートセンター(国保 給付・資格)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8059 ファクス:0761-23-6401
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