更新日:2021年06月29日

新型コロナワクチン接種の予診票について

予診票記入例

・予診票とは、集団接種会場や医療機関等において、接種前に問診、検温及び診察を行うために必要な用紙で、基礎疾患の有無などを記入していただきます。

・「予診票記入例」を参考に、事前に必要事項を記入した上で、接種会場にお持ちください。

・忘れた場合や未記入の場合は、接種までにかなりの時間がかかります。

新型コロナワクチン接種の予診票(記入例)

説明書

血をサラサラにする薬を飲まれている方へ

予診票の記載について不明点がある場合

専用コールセンター「小松市ワクチンダイヤル」

電話番号:0761-24-8123

(受付時間:9時~17時(土日祝日含む))

※おかけ間違えのないようにご注意ください。

この記事に関するお問い合わせ先

ワクチン接種専門チーム

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号:0761-24-8131