更新日:2019年05月09日

【要介護・要支援者用】居宅・予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書

申請方法

郵送での申請も可能

どんな時に必要?

在宅サービスを利用するには、利用するサービスの内容を具体的に盛り込んだ介護サービス計画(ケアプラン)を作成する必要があります。居宅介護支援事業者が作成しますので、依頼する事業者が決まりましたら市へ提出してください。

また、事業者を変更する場合にも届出してください。

なお、介護サービス計画作成に係る自己負担はありません。

申請時にお持ちいただくもの

  1. 介護保険被保険者証
  2. 印鑑

申請時の注意事項

この届出は本人または家族でもできますが、依頼する居宅介護支援事業者に届出してもらうこともできます。

申請・届け出書ダウンロード

記入例

この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課(給付・計画推進)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
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