更新日:2018年11月30日

指導・監査に関する様式集

指導に関する様式

指導に関する様式一覧
様式名

ダウンロードファイル

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ダウンロード(Excelブック:68KB)
  • 入居者数等の状況調書
  • 入退居の状況調書
ダウンロード(Excelブック:44KB)
  • 通いサービス利用者数の状況調書
  • サービス提供回数の状況調書
  • 登録者の状況調書
ダウンロード(Excelブック:57.5KB)
サービス利用者数の状況調書 ダウンロード(Excelブック:23KB)
実地指導における指摘事項の改善等結果報告書(様式第4号) ダウンロード(ワード:42.5KB)

監査に関する様式

監査に関する様式一覧
様式名 ダウンロードファイル
勧告事項改善結果報告書(様式第4号) ダウンロード(ワード:41.5KB)
命令事項改善結果報告書(様式第6号) ダウンロード(ワード:41KB)

業務管理体制に関する様式

業務管理体制に関する様式一覧
様式名 ダウンロードファイル
介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書(様式第1号) ダウンロード(ワード:112.9KB)
介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(様式第2号) ダウンロード(ワード:36.6KB)

事故報告に関する様式

事故報告に関する様式一覧
様式名 ダウンロードファイル
事故報告添書 ダウンロード(Excelブック:18.5KB)
事故報告様式 ダウンロード(Excelブック:47.5KB)

過誤申立に関する様式

過誤申立に関する様式一覧
様式名 ダウンロードファイル
介護給付費過誤申立書(兼依頼書) ダウンロード(Excelブック:82.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課(給付・計画推進)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
お問い合わせはこちらから