更新日:2019年05月01日

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

申請方法

窓口でのみ申請

どんな時に必要?

要介護、要支援認定を受けている方が、指定事業所で特定(介護予防)福祉用具を購入した後に、購入費の9割(利用者負担割合が2割の方は8割、3割の方は7割)払い戻しを受けるために申請する場合。

申請時にお持ちいただくもの

  1. 支給申請書
  2. 領収書(本人名義)
  3. 購入した福祉用具のパンフレット(コピー可)

申請時の注意事項

  • 「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。
  • 振込先は被保険者本人の口座のみとなります。
  • 指定事業所以外で購入された福祉用具は対象となりません。

申請・届出書ダウンロード

記入例

この記事に関するお問い合わせ先

長寿介護課

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
認定 電話番号: 0761-24-8147 ファクス:0761-23-3243
計画・サービス 電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
地域包括ケア 電話番号: 0761-24-8053 ファクス:0761-23-3243
電話番号: 0761-24-8168 ファクス:0761-23-3243
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