様式第6号(第13条関係)                                                  　　ふれあい福祉課
医療費支給申請書

　　　年　　月　　日
(申請者)　住所　小松市　　　　　町　　　番地　

氏名　　　　　　　　　　　　印　
(電話　　　―　　　　　)
（あて先）　小松市長　	
　別添領収証明書(領収書)のとおり医療費を支払ったので申請します。なお，本申請の審査に必要な範囲で，世帯に係る所得調査及び市民税課税台帳の確認に同意します。	※受給者番号	障	
									
診療を受けた人の氏名	

	年齢	保険種別	
後期高齢　・　国保　・　社保	

振込先
(新規・変更時のみ)	銀行　農協　　　　　　　　　　　信用金庫	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		名義人	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	
	支店
出張所		
	
※欄は記入しないでください	※支給決定額	円	
　　
　　
様式第6号(第13条関係)                                                  　　ふれあい福祉課
医療費支給申請書

　　　年　　月　　日
(申請者)　住所　小松市　　　　　町　　　番地　

氏名　　　　　　　　　　　　印　
(電話　　　―　　　　　)
（あて先）　小松市長　	
　別添領収証明書(領収書)のとおり医療費を支払ったので申請します。なお，本申請の審査に必要な範囲で，世帯に係る所得調査及び市民税課税台帳の確認に同意します。	※受給者番号	障	
									
診療を受けた人の氏名	

	年齢	保険種別	
後期高齢　・　国保　・　社保	

振込先
(新規・変更時のみ)	銀行　農協　　　　　　　　　　　信用金庫	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		名義人	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	
	支店
出張所		
	
※欄は記入しないでください	※支給決定額	円