指定申請等に関する様式集

令和3年度報酬改定に伴う届出の提出について

令和3年度介護報酬改定については、厚生労働省ホームページをご確認ください。

地域密着型サービス事業所及び居宅介護（介護予防）支援事業所に係る指定申請等に関する様式集

はつらつシニア支援事業の指定申請等に関する様式については、以下のページをご覧ください。

はつらつシニア支援事業関係様式

申請様式一覧等

地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の指定申請様式一覧 (Excelファイル: 125.0KB)

変更届出書の添付書類について (Excelファイル: 22.7KB)

生活保護法指定介護機関制度の見直しについて (Wordファイル: 14.0KB)

今般、介護保険法に基づく各種サービスの指定に関する様式例について、これまでお示ししていた様式が、下記のとおり原則Excel様式に統一されました。つきましては、本市においては、順次、新様式での提出にご協力くださいますよう、お願い致します。

なお、従来の様式で既にご提出済の書類について、改めて本様式を用いて申請し直していただく必要はありませんが、今後、変更届等をご提出の際は、新様式での提出をお願いします。

また、上記記載以外の書類の提出を求める場合がありますので、あらかじめご了承ください。

指定申請等に関する様式

（様式第1号）指定申請書 (Excelファイル: 28.4KB)

（様式第2号）変更届出書 (Excelファイル: 21.4KB)

（様式第3号）再開届出書 (Excelファイル: 20.8KB)

（様式第3号の2）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 22.4KB)

（様式第4号）指定辞退届出書 (Excelファイル: 21.1KB)

（様式第5号）指定更新申請書 (Excelファイル: 24.5KB)

（様式第6号）指定介護予防支援委託（変更）届出書 (Wordファイル: 47.0KB)

（付表1）夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 19.7KB)

（付表2-1）（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） (Excelファイル: 23.0KB)

（付表2-2）（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） (Excelファイル: 24.4KB)

（付表3）（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 32.5KB)

（付表4）（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 23.7KB)

（付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 23.5KB)

（付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 28.9KB)

（付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 22.0KB)

（付表8）看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 36.4KB)

（付表9）地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 17.6KB)

（付表10）居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 21.1KB)

（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 16.0KB)

（参考様式2）管理者経歴書 (Excelファイル: 17.5KB)

（参考様式3）平面図 (Excelファイル: 12.1KB)

（参考様式4）設備等一覧表 (Excelファイル: 12.0KB)

（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)

（参考様式6）誓約書 (Excelファイル: 201.6KB)

（参考様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)

○その他の参考様式

（参考様式）居室面積一覧表 (Excelファイル: 35.5KB)

（参考様式）運営推進会議委員名簿 (Wordファイル: 32.5KB)

（参考様式）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 (Wordファイル: 40.5KB)

（参考様式）サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 32.5KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式等

介護給付費算定に係る体制等の届出について【令和3年4月更新】

小松市に指定を受けている地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所において、取得する加算等に変更がある場合、次のとおり提出してください。

提出書類

（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙に示す添付書類（変更の内容によって異なります）

(別紙）加算添付書類一覧(Excelファイル:41.6KB)

以下の様式を使用して、届出を作成してください。

（なお、今後、様式等に修正があった場合、必要に応じて書類の差し替えをお願いする場合がありますので、ご了承ください。）

別紙3－2他加算届出様式等 (Excelファイル: 613.5KB)

（別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
（別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（別紙5ー2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
（別紙6）平面図
（別紙8）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
（別紙8－3）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
（別紙9－3）看護体制加算に係る届出書
（別紙9－4）看取り介護体制に係る届出書
（別紙9－5）看取り介護体制に係る届出書
（別紙10－3）特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
（別紙10－4）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）
（別紙10－5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書
（別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
（別紙12－3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）
（別紙12－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設
（別紙12－5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
（別紙12－6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護）
（別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
（別紙16－2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
（別紙19）ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護事業所）
（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書
（別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
（別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書

各サービスごとに様式があります。

（別紙7-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜勤を伴わないサービス用）

（別紙7-2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜勤を伴うサービス用）

については、厚生労働省のリンクからダウンロードしてください。

各事業別従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（厚生労働省）

（参考様式1-1,1-2）従業者常勤換算一覧表 (Excelファイル: 186.3KB)

（参考様式2-1,2-2）従業者常勤換算一覧表 (Excelファイル: 148.4KB)

（参考様式3）従業者常勤換算一覧表 (Excelファイル: 69.5KB)

（参考様式4）認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル: 35.0KB)

（参考様式5）中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書 (Excelファイル: 39.5KB)

（参考様式6）中重度者ケア体制加算計算書 (Excelファイル: 26.5KB)

（参考様式7）認知症加算計算書 (Excelファイル: 25.7KB)

（参考様式8）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式 (Excelファイル: 26.9KB)

（参考様式9）夜勤職員配置加算＜算定表＞ (Excelファイル: 33.5KB)

（参考様式10）通所介護における月平均利用延人員数の算定について (Excelファイル: 109.5KB)

（参考様式）居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） (Excelファイル: 22.6KB)

この記事に関するお問い合わせ先: 長寿介護課(指導・給付)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
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高齢者総合相談センター（緊急時24時間対応可）