更新日:2022年06月21日

指定申請等に関する様式集

令和3年度報酬改定に伴う届出の提出について

令和3年度介護報酬改定については、厚生労働省ホームページをご確認ください。

 

地域密着型サービス事業所及び居宅介護(介護予防)支援事業所に係る指定申請等に関する様式集

はつらつシニア支援事業の指定申請等に関する様式については、以下のページをご覧ください。

申請様式一覧等

今般、介護保険法に基づく各種サービスの指定に関する様式例について、これまでお示ししていた様式が、下記のとおり原則Excel様式に統一されました。つきましては、本市においては、順次、新様式での提出にご協力くださいますよう、お願い致します。

なお、従来の様式で既にご提出済の書類について、改めて本様式を用いて申請し直していただく必要はありませんが、今後、変更届等をご提出の際は、新様式での提出をお願いします。

また、上記記載以外の書類の提出を求める場合がありますので、あらかじめご了承ください。

指定申請等に関する様式

○その他の参考様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式等

介護給付費算定に係る体制等の届出について【令和3年4月更新】

小松市に指定を受けている地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所において、取得する加算等に変更がある場合、次のとおり提出してください。   

提出書類

  • (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • (別紙1-3) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 別紙に示す添付書類(変更の内容によって異なります)

(別紙)加算添付書類一覧(Excelファイル:41.6KB)

 

以下の様式を使用して、届出を作成してください。

(なお、今後、様式等に修正があった場合、必要に応じて書類の差し替えをお願いする場合がありますので、ご了承ください。)

  • (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • (別紙5ー2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
  • (別紙6)平面図
  • (別紙8)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
  • (別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)
  • (別紙9-3)看護体制加算に係る届出書
  • (別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書
  • (別紙9-5)看取り介護体制に係る届出書
  • (別紙10-3)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
  • (別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)
  • (別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
  • (別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書
  • (別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)
  • (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)
  • (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設
  • (別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
  • (別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)
  • (別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)
  • (別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
  • (別紙19)ADL維持等加算に係る届出書(地域密着型通所介護事業所)
  • (別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書
  • (別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
  • (別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書
この記事に関するお問い合わせ先

長寿介護課(計画・サービス)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
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