更新日:2020年05月21日

指定申請等に関する様式集

地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所に係る指定申請等に関する様式集

はつらつシニア支援事業の指定申請等に関する様式については、以下のページをご覧ください。

申請様式一覧等

今般、介護保険法に基づく各種サービスの指定に関する様式例について、これまでお示ししていた様式が、下記のとおり原則Excel様式に統一されました。つきましては、本市においては、順次、新様式での提出にご協力くださいますよう、お願い致します。

なお、従来の様式で既にご提出済の書類について、改めて本様式を用いて申請し直していただく必要はありませんが、今後、変更届等をご提出の際は、新様式での提出をお願いします。

また、上記記載以外の書類の提出を求める場合がありますので、あらかじめご了承ください。

指定申請等に関する様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式等

介護給付費算定に係る体制等の届出について

小松市に指定を受けている地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所において、取得する加算等に変更がある場合、次のとおり提出してください。   

提出書類
・「(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」
・「(別紙1-3) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」                                                   

・別紙に示す添付書類(変更の内容によって異なります)

(別紙)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書に係る添付書類一覧(Excelブック:22.2KB)

 

以下の様式を使用して、届出を作成してください。

(なお、今後、様式等に修正があった場合、必要に応じて書類の差し替えをお願いする場合がありますので、ご了承ください。

  • (別紙5-2)介護給付費の割引に係る割引率の設定について
  • (別紙6)平面図
  • (別紙7)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  • (別紙8)緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
  • (別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書
  • (別紙9-3)看護体制加算に係る届出書
  • (別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書
  • (別紙10-2)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
  • (別紙11)栄養マネジメントに関する届出書
  • (別紙19)ADL維持等加算に関する届出書
  • (別紙21)配置医師緊急時対応加算に関する届出書
  • (別紙22)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に関する届出書
  • (別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書
この記事に関するお問い合わせ先

長寿介護課(計画・サービス)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
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