更新日:2020年05月14日

指導・監査に関する様式集

指導に関する様式

指導に関する様式一覧
様式名

ダウンロードファイル

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ダウンロード(Excelブック:85.5KB)
  • 入居者数等の状況調書
  • 入退居の状況調書
ダウンロード(Excelブック:64.5KB)
  • 通いサービス利用者数の状況調書
  • サービス提供回数の状況調書
  • 登録者の状況調書
ダウンロード(Excelブック:80.5KB)
サービス利用者数の状況調書 ダウンロード(Excelブック:30KB)
実地指導における指摘事項の改善等結果報告書(様式第4号) ダウンロード(ワード:37KB)

監査に関する様式

監査に関する様式一覧
様式名 ダウンロードファイル
勧告事項改善結果報告書(様式第4号) ダウンロード(ワード:22KB)
命令事項改善結果報告書(様式第6号) ダウンロード(ワード:21.5KB)

業務管理体制に関する様式

業務管理体制に関する様式一覧
様式名 ダウンロードファイル
介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書(様式第1号) ダウンロード(ワード:112.9KB)
介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(様式第2号) ダウンロード(ワード:36.6KB)

事故報告に関する様式

介護サービス事業者等は、サービスの提供によって事故が生じた場合は、市へ報告をすることとなっています。報告の方法等について、以下の「介護サービス事業者における事故発生時の報告の取扱い(小松市)」のとおりとしますので、ご対応をお願いします。 なお、この取扱いについては、石川県が定める標準例に準じたものとなっており、今後変更となる可能性があります。

また、ご報告いただいた内容については、個人情報保護に配慮したうえで、事業所への周知、各種調査等に用いる場合がありますので、予めご了承ください。

介護サービス事業者における事故発生時の報告の取扱い(小松市)(ワード:35KB)

事故報告に関する様式一覧
様式名 ダウンロードファイル
事故報告添書 ダウンロード(Excelブック:33.5KB)
事故報告様式 ダウンロード(Excelブック:47KB)

 

過誤申立に関する様式

過誤申立に関する様式一覧
様式名 ダウンロードファイル
介護給付費過誤申立書(兼依頼書) ダウンロード(Excelブック:43.6KB)
この記事に関するお問い合わせ先

長寿介護課(計画・サービス)

〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
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