居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
申請方法
窓口でのみ申請
どんな時に必要？
要介護、要支援認定を受けている方が、指定事業所で特定（介護予防）福祉用具を購入した後に、購入費の9割(利用者負担割合が2割の方は8割、3割の方は7割）払い戻しを受けるために申請する場合。
申請時にお持ちいただくもの
- 支給申請書
- 領収書（本人名義）
- 購入した福祉用具のパンフレット（コピー可）
申請時の注意事項
- 「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。
- 振込先は被保険者本人の口座のみとなります。
- 指定事業所以外で購入された福祉用具は対象となりません。
申請・届出書ダウンロード
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 19.0KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 96.0KB)
記入例
- この記事に関するお問い合わせ先
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長寿介護課
〒923-8650
石川県小松市小馬出町91番地
認定 電話番号: 0761-24-8147 ファクス:0761-23-3243
計画・サービス 電話番号: 0761-24-8149 ファクス:0761-23-3243
地域包括ケア 電話番号: 0761-24-8053 ファクス:0761-23-3243
電話番号: 0761-24-8168 ファクス:0761-23-3243
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更新日：2019年05月01日