令和4年度（令和4年4月1日～令和5年3月31日）こくほ人間ドック・脳ドック申し込みフォームの表組みです。
| 1.小松市国民健康保険への加入状況 |
現在、小松市国民健康保険に加入していますか？国民健康保険被保険者証に記載されている7桁の番号を半角数字で入力してください。検査を受ける日において小松市国民健康保険被保険に加入していない方は対象外です。
(入力必須)
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| 2．国民健康保険税の納付状況 |
国民健康保険税に滞納がある方は本申込の対象外となります。
(入力必須)
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| 3.はつらつ健診（特定健診）の有無 |
はつらつ健診（特定健診）を令和4年度受けていませんか？「はつらつ健診（特定健診）」か「ドック」のどちらかしか受診できないため、はつらつ健診（特定健診）を令和4年度受診した方・受ける予定がある方は本申込の対象外となります。
(入力必須)
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| 4-1.住所 |
町名、番地を入力してください。
例）小馬出町91番地
(入力必須)
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| 4-2.肩書 |
建物名・部屋番号等ある場合は入力してください。
例）〇〇アパート〇〇号室〇〇様方
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| 5-1.姓（漢字） |
姓を入力してください。
例）小松
(入力必須)
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| 5-2.名（漢字） |
名を入力してください。
例）太郎
(入力必須)
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| 6-1.姓（カタカナ） |
姓をカタカナで入力してください。例）コマツ
(入力必須)
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| 6-2.名（カタカナ） |
名をカタカナで入力してください。例）タロウ
(入力必須)
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| 7.性別 |
性別を選んでください。
(入力必須)
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| 8-1.生年月日（生まれた年） |
生年月日における生まれた年を選んでください。例）平成2年の方は「H2」、昭和50年の方は「S50」
(入力必須)
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| 8-2.生年月日（生まれた月） |
生年月日における生まれた月を選択してください。
(入力必須)
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| 8-3.生年月日（生まれた日） |
生年月日における生まれた日を選んでください。
(入力必須)
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| 9.希望医療機関 |
（1）希望する医療機関を選んでください。医療機関によって、受けられる検査の内容が異なりますので、内容を確認の上、一つの医療機関を選んでください。各病院名の後に可能な検査内容を記入してあります。
※バリウムによる胃の検査は十慈医院以外で可能です。
※子宮がん検査を受ける場合は、市民病院・やわたメディカルセンターのいずれかで可能です。
※小松市民病院での脳ドックの令和4年度分の受付は終了いたしました（令和4年6月23日現在）
※やわたメディカルセンターでの脳ドックの令和4年度分の受付は終了いたしました（令和4年9月8日現在）
（2）受診日の調整は受診者と医療機関で行います。
(入力必須)
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| 10-1．人間ドック申込確認 |
人間ドックの申込の有無について選んでください。申込する方は以下の条件を満たしている必要があります。
（1）昭和23年4月1日～平成5年3月31日生まれ
（2）受診日において74歳以下（受診する年度の年度末である令和5年3月31日時点に30歳～75歳未満が対象です。75歳の方は後期高齢者脳ドックが対象になります。）
(入力必須)
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| 10-2.脳ドック確認 |
脳ドックを申込しますか？脳ドックを申込する方は、該当する生年月日の範囲を選んでください。
(入力必須)
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| 11.胃がん検診（人間ドックのみ） |
胃がん検診について選んでください。脳ドックのみの方は「希望しない」を選んでください。胃・肺・大腸・子宮（選択）がん検査は人間ドック検査項目に含まれているため、重複して市のがん検診を受けることはできません。
(入力必須)
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| 12.子宮頚がん検査（人間ドック・女性のみ） |
子宮頚がん検査について選んでください。
※市民病院・やわたメディカルセンターで受診する方のみ受けられます。
※「脳ドックのみ」および「男性」の場合は「希望しない」を選んでください。
胃・肺・大腸・子宮（選択）がん検査は人間ドック検査項目に含まれているため、重複して市のがん検診を受けることはできません。
(入力必須)
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| 13.電話番号 |
※日中連絡のつく番号を半角数字のみ（ハイフンなし）で記載してください
(入力必須)
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| 14.メールアドレス |
メールアドレスを入力してください。（メールの受信拒否設定をご確認ください。ドメインを指定してメールを受信している場合は、「city.komatsu.lg.jp」のドメインを受診可能にしてください。）
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
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