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指定申請等に関する様式集

指定申請等に関する様式集

地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所に係る指定申請等に関する様式集

申請様式一覧等

地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の申請様式一覧New  Word(64KB)
指定申請に係る添付書類一覧New Excel(126KB)
変更届出書の添付書類についてNew Excel(37KB)

一覧表等に記載以外の書類の提出を求める場合がありますので、あらかじめご了承ください。

  生活保護法指定介護機関制度の見直しについて(14KB)

指定申請等に関する様式

(様式第1号)指定地域密着型(介護予防)サービス事業所・指定居宅介護支援事業所 指定申請書New Word(67KB)
(付表1-1)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 Word(60KB)
(付表1-2)夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word(37KB)
(付表2-1)(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) Word(54KB)
(付表2-2)(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) Word(97KB)
(付表2-3)(介護予防)認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word(42KB)
(付表3-1)(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 Word(127KB)
(付表3-2)(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項 Word(45KB)
(付表4)(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 Word(74KB)
(付表5)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 Word(122KB)
(付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 Word(177KB)
(付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 Word(56KB) 
(付表7-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項  Word(36KB)
(付表8) 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 Word(70KB) 
(付表9-1)地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 Word(60KB) 
(付表9-2)地域密着型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項  Word(38KB)
(付表10)居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項New  Word(44KB) 
(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel(24KB)
(参考様式2)(管理者・介護支援専門員・計画作成担当者)経歴書 Word(42KB)
(参考様式3)平面図 Excel(18KB)
(参考様式4)居室面積一覧表 Excel(23KB)
(参考様式5)設備・備品等一覧表 Word(27KB)
(参考様式6)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 Word(46KB)
(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 Word(28KB)
(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表 Word(34KB)
(参考様式9-1)介護保険第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型サービス事業者(地域密着型介護予防サービス事業者を含まない)) Word(48KB)
(参考様式9-2)介護保険第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型サービス事業者及び地域密着型介護予防サービス事業者) Word(56KB)
(参考様式9-3)介護保険第79条の2各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援事業者)New Word(45KB)
(参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 Word(33KB)
(参考様式11)○○○事業所 運営推進会議 Word(31KB)
(参考様式12)介護支援専門員異動報告書(居宅介護支援)New Excel(42KB)
(様式第2号)変更届出書New Word(43KB)
(様式第3号)再開届出書 Word(37KB)
(様式第3号の2)廃止・休止届出書 Word(41KB)
(様式第4号)指定辞退届出書 Word(36KB)
(様式第5号)指定地域密着型(介護予防)サービス事業所・指定居宅介護支援事業所 指定更新申請書New Word(67KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式等

                                 平成30年4月4日更新

平成30年度介護報酬改定に伴う介護給付費算定に係る体制等の届出について

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」について

   報酬改定に伴い、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表が変更となりましたので、小松市内の地域密着型サービス事業所について、次のとおり提出してください。

   提出書類 「(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」

                  「(別紙1-3) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」

   ※介護職員処遇改善加算以外の加算で、加算の変更がある場合は、添付書類についても
  提出願います。

  締切日  平成30年4月6日(金)

※ なお、届出が間に合わない場合については、4月13日(金)頃を目途に提出してください。(届出の日付については「平成30年4月1日」と記載すること)

  以下の様式を使用して、届出を作成してください。

 (なお、今後様式(案)等に修正があった場合、必要に応じて書類の差し替えをお願いする場合がありますので、ご了承ください。)

(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書New Word(80KB)
(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表New Excel(79KB)
(別紙5-2)介護給付費の割引に係る割引率の設定について
(別紙6)平面図
(別紙7)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書
(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書
(別紙10-2)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書New
(別紙11)栄養マネジメントに関する届出書New
(別紙19)ADL維持等加算に関する届出書New
(別紙21)配置医師緊急時対応加算に関する届出書New
(別紙22)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に関する届出書New
(別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書New
Excel(134KB)
(別紙7-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表((介護予防)認知症対応型通所介護事業所及び(介護予防)地域密着型通所介護事業所) Excel(24KB)
(別紙7-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所及び(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所) Excel(70KB)
(別紙12-6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設) PDF(116KB)
(別紙12-8)サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護事業所)  PDF(113KB)
(別紙12-9)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型通所介護事業所) PDF(112KB)
(別紙12-10)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所) PDF(113KB)
(別紙12-11)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所) PDF(112KB)
(参考様式1)従業者常勤換算一覧表(介護福祉士等一定割合以上雇用事業所に関する加算) Excel(89KB)
(参考様式2)従業者常勤換算一覧表(勤続年数3年以上のサービス提供職員を一定割合以上雇用する事業所に関する加算) Excel(80KB)
(参考様式3)認知症専門ケア加算算定表 Excel(21KB)
(参考様式4)従業者常勤換算一覧表(看護・介護職員のうち常勤職員を一定割合以上雇用する事業所に関する加算) Excel(75KB)
(参考様式5)中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書New Excel(40KB)
(参考様式6)中重度者ケア体制加算 計算書New Excel(27KB)
(参考様式7)認知症加算 計算書New Excel(55KB)
(別紙)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書に係る添付書類一覧New Excel(21KB)
 

平成28年度介護職員処遇改善加算実績報告書の提出について
   平成28年度の介護職員処遇改善加算実績報告書の提出について、下記の期限のとおり提出をお願いします。
提出書類  届出期限
 下記のとおり    平成29年7月31日(月)
介護職員処遇改善実績報告書(Excel177KB)