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指導・監査に関する様式集

指導・監査に関する様式集

指導に関する様式

様式名  
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ダウンロード(MS-Excel 68KB)
・入居者数等の状況調書
・入退居の状況調書
ダウンロード(MS-Excel 44KB)
・通いサービス利用者数の状況調書
・サービス提供回数の状況調書
・登録者の状況調書   
ダウンロード(MS-Excel 58KB)
・サービス利用者数の状況調書 ダウンロード(MS-Excel 23KB)

様式名  
実地指導における指摘事項の改善等結果報告書(様式第4号) ダウンロード(MS-Word 43KB)

監査に関する様式

様式名  
勧告事項改善結果報告書(様式第4号) ダウンロード(MS-Word 42KB)
命令事項改善結果報告書(様式第6号) ダウンロード(MS-Word 41KB)

業務管理体制に関する様式

様式名  
介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書(様式第1号) ダウンロード(MS-Word 112KB)
介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(様式第2号) ダウンロード(MS-Word 37KB)


事故報告に関する様式

様式名  
事故報告添書        
ダウンロード(MS-Excel 19KB)
事故報告様式  ダウンロード(MS-Excel 48KB)

過誤申立に関する様式

様式名  
介護給付費過誤申立書(兼依頼書)  
ダウンロード(MS-Excel 83KB)