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居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

申請方法

事前に担当ケアマネジャーか、長寿介護課へご相談ください

どんな時に必要?

要介護・要支援認定者が心身の機能が低下した高齢者の家庭内での安全を確保するためや、介護者の負担を軽減するため必要となった時

・介護保険の対象となる工事は?
1.手すりの取り付け
2.段差や傾斜の解消
3.滑りの防止、移動の円滑化などのための床、通路面の材料の変更
4.引き戸などへの扉の取り替え、扉の撤去
5.和式便器から洋式便器への取り替え
6.その他これらの各工事に付帯して必要な工事

(注意)
 これらの小規模な住宅改修が対象です。新築、修繕、改築は対象となりません。
 また、申請者の身体的状況やその環境などによりますので、必ず1~6までが対象となるとは限りません。
 必ず事前申請の前に、担当ケアマネジャーに相談されるか、長寿介護課へお問い合わせください。

事前申請時にお持ちいただくもの

  1. 支給申請書
  2. ケアマネジャー作成の住宅改修の必要な理由書
  3. 工事経費内訳書
  4. 工事見積書 (特に書式の指定はありません。参考記入例参照)
  5. 改修工事場所の改修前の日付入り写真
  6. 現況平面図および改修後平面図  (参考記入例参照)
  7. 承諾書 (住宅の所有名義が申請者本人以外の場合に必要です)

工事完成後の事後申請時の注意事項

  • 改修前後の日付入り写真
  • 領収書 (コピーではないもの。宛名は申請者名であること。領収者の住所、肩書、氏名、押印のあるもの)

申請・届け出書ダウンロード

  介護保険 居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(Excel 19KB)
  介護保険 居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(PDF 97KB)
  工事経費内訳書 (PDF 75KB)
  承諾書 (PDF 59KB)
  住宅改修が必要な理由書(MS-Excel 64KB)(PDF 64KB)

記入例

  申請書記入例 (PDF 130KB)
  施行費明細書(見積書)記入例 (PDF 243KB)
  平面図記入例 (PDF 138KB)